Ситуационная задача. Сердце.

У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12-е сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД 140/90 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента

2. Сформулируйте цели сестринского ухода по приоритетной проблеме

3. Составьте план каждого сестринского вмешательства.

4. Составьте мотивацию каждого сестринского вмешательства

5. Опишите порядок исследования свойств пульса на лучевой артерии с интерпретацией полученных результатов.

1. Настоящие: удушье, кашель с розовой пенистой мокротой, кожа цианотичная, клокочущее дыхание, повышенное ЧДД, повышенный пульс, АД повышенное.

Потенциальные: ухудшение состояния (гипоксия тканей и головного мозга, возможен летальный исход). Отек легкого.

Приоритетная: удушье.

2. Краткосрочная цель: ликвидировать удушье.

Долгосрочная цель: провести адекватное лечение и дальнейшую профилактику причины, вызвавшей отек легкого и удушье.

3. Алгоритм

1. Вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи.

2. Придать положение сидя с опущенными ногами с целью облегчения дыхания. Кровь оттекает в ноги.

3. Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.

4. Обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта с целью уменьшения гипоксии и пенообразования.

5. Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким (по назначению врача).

6. Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 7-10 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем АД).

7. По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения (с целью купирования отека легкого).

8. Контроль за внешним видом больного; ЧДД, пульс, АД согласно алгоритму манипуляции.

Последовательность действий:

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки.

* Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать 2,3,4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию ( 1 палец находится со стороны тыла кисти ).

4. Определить ритм пульса в течение 30 сек.

5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 сек: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный - считать частоту в течение 1 мин.

6. Сообщить пациенту результат.

7. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение.

8. Сообщить пациенту результат исследования.

9. Записать результат.

10. Помочь пациенту занять удобное положение или встать. ] 1. Вымыть руки.

12. Отметить результаты исследования в температурном листе.

Свойства артериального пульса.

1. Ритм пульса может быть правильным – это ритмичный пульс или неправильным – аритмичный (например, дыхательная аритмия).

2. Частота пульса у здорового человека соответствует частоте сердечных сокращений. В покое она равна 60–80 в 1 мин.

3. Быстрота пульса отражает скорость, с которой происходит повышение давления в артерии во время подъема пульсовой волны и снижение во время ее спада. Различают быстрый и медленный пульс, оба вида пульса наблюдаются при патологии аортальных клапанов и аорты.

4. Амплитуда пульса – это амплитуда колебаний стенки сосуда, зависящая от систолического объема сердца, а также от эластичности сосудов: чем они более эластичны, тем меньше амплитуда пульса.

5. Напряжение пульса определяется тем сопротивлением стенки артерии, которое противодействует нажиму давящего пальца. Различают твердый и мягкий пульс. При высоком АД пульс становится твердым, «проволочным».

6. По форме пульс может быть дикротическим или анакротическим в зависимости от степени выраженности дикротического зубца.